Comprender la sanidad francesa es todo un reto, sobre todo para los expatriados. Una idea errónea muy extendida es que la cobertura sanitaria estatal, a la que se accede a través de la «carte vitale», lo abarca todo, por lo que no es necesario contratar un seguro adicional. Sin embargo, esta opinión sólo la comparte el 5% de los franceses. El 95% de los franceses optan por una «mutuelle», un seguro médico privado complementario o «top-up». Aunque la Seguridad Social francesa ofrece una cobertura sustancial, no cubre el 100% de los gastos médicos, lo que a menudo deja a las personas con importantes gastos de bolsillo. Ahí es donde entra en juego una «mutuelle» o plan «complementario».
¿Qué es la “Carte Vitale”?
La “Carte Vitale” está diseñada para ayudar a los residentes en Francia a acceder fácilmente a los servicios de salud y reducir la cantidad de papeleo. Es una tarjeta inteligente que contiene los datos administrativos del titular. Esta tarjeta es su pasaporte al sistema de salud francés, conocido como “l’Assurance Maladie”. Ofrece una cobertura parcial para una gama de servicios médicos. Sin embargo, algunos procedimientos deben ser pagados total o parcialmente «de su propio bolsillo». El seguro “Mutuelle” está diseñado para cubrir estos costos restantes.
¿Qué son las “Mutuelles” y los “Top-Ups” y realmente necesita uno?
Una “mutuelle” o “top-up” es un seguro de salud complementario en Francia que mejora la cobertura proporcionada por la Seguridad Social. Asegura una parte adicional de los gastos médicos, hasta el 100% de los costos reales (dependiendo de los términos de la póliza). Esto es especialmente útil para la atención dental, óptica y especializada, que suelen ser costosas y solo son reembolsadas parcialmente por el estado. Las mutuelles también son muy útiles para reducir los costos directos de las hospitalizaciones. Entre los franceses, sería impensable no tener una mutuelle. Para el 5% que no tiene una, las dificultades financieras son la razón más común citada para abstenerse: en resumen, realmente no es su elección.
¿Cuál es la diferencia entre una “Mutuelle” y un “Top-up”?
El seguro top-up en Francia es teóricamente muy similar a una mutuelle. La diferencia está en la implementación. Una “mutuelle” francesa está vinculada a su Carte Vitale. No necesita presentar sus reclamaciones manualmente: se hace automáticamente en la mayoría de los casos. Las tasas de reembolso están vinculadas a un porcentaje del «costo estándar». Las mutuelles se gestionan en francés.
En cambio, un plan “top-up” no está vinculado automáticamente a su Carte Vitale. Tendría que solicitar las reclamaciones en línea. El plan se gestionaría en inglés con Mondassur. Los reembolsos no están vinculados a un porcentaje del “costo estándar”, sino que están vinculados a límites establecidos y sub-límites, en algunos casos llegando hasta el 100% de los costos reales. Por lo tanto, nuestros planes “top-up” brindan una cobertura más completa que una mutuelle.
¿Cómo entender su cotización (“Devis”) para una “Mutuelle”?
Entender su cotización de mutuelle puede ser un poco complicado, ya que se basan en los «costos estándar» establecidos por la seguridad social francesa. Cuando vea «100% de reembolso» en el folleto o en los términos y condiciones, significa que cubre el 100% del «costo estándar» fijado por la Seguridad Social, no toda la factura. Si dice «200% de reembolso», paga el doble de la tarifa de la Seguridad Social, cubriendo más de sus gastos, especialmente cuando la Seguridad Social reembolsa muy poco.
Los gastos dentales son un buen ejemplo para ilustrar cómo funciona esto, ya que son costosos y mal reembolsados por la seguridad social francesa. En la tabla a continuación, mostraremos cómo los diferentes porcentajes de reembolso se traducen en la vida real, tomando como ejemplo una corona dental.
Exjemplos de reembolso de coronas
| Reembolso |
100% |
200% |
400% |
| Precio de la corona |
500 € |
| « Tipo base « / “ coste estándar ” determinado por la Seguridad Social francesa |
120 € |
| Reembolso de la Seguridad Social (70%) |
84 € |
| Reembolso de la seguridad social + reembolso de la mutua |
120 € |
240 € |
480 € |
| Gastos de bolsillo |
380 € |
260 € |
20 € |
Este ejemplo muestra que para su corona dental, el plan de seguro mutuelle del 400% es una opción sólida, ya que solo tendrá que pagar 20 € de su bolsillo. Con las mutuelles de menor cobertura, las cosas se vuelven mucho más caras.
Dicho esto, la ventaja de nuestros planes top-up internos es que no estamos limitados por las «Tarifas Base» fijadas por la Seguridad Social Francesa, lo que hace que los reembolsos sean más fáciles de entender y más generosos. Particularmente para cosas como las coronas dentales, donde la «Tarifa Base» es ridículamente baja. Con nuestra póliza Gold France Premium Top-Up, el reembolso es simplemente de 500 € por diente para prótesis dentales como las coronas: lo que hace que sea un nivel de reembolso mejor que incluso las mejores mutuelles del mercado.
¿Cómo se obtiene el reembolso de la “Sécurité Sociale”?
Es muy importante comprender el proceso de reembolso de la Seguridad Social:
Inicialmente, la Seguridad Social le reembolsa a una tarifa estándar, una cifra establecida a través de acuerdos entre los proveedores de atención médica y el Seguro de Salud, luego, su “mutuelle” interviene para cubrir una parte adicional, a veces hasta el monto total que usted debe pagar.
Las condiciones de reembolso para los médicos varían según su sector de actividad, categorizados de la siguiente manera:
• Los médicos contratados del Sector 1 son reembolsados a una tarifa acordada con la seguridad social.
• Los médicos contratados del Sector 2 son reembolsados a una tarifa inferior a la del sector 1, con la libertad de fijar sus propios honorarios, lo que puede llevar a un precio potencialmente más alto.
• Los médicos afiliados a Optam son reembolsados a la tarifa estándar más posibles cargos adicionales.
• Los médicos no contratados fijan sus propias tarifas sin regulación, pero el Seguro de Salud reembolsa a una tarifa significativamente más baja que para los médicos contratados en los sectores 1 y 2.
¿Necesito un seguro Top-Up como expatriado en Francia?
Dado que los costos médicos en Francia no son excesivamente altos, algunos expatriados pueden cuestionar el valor del seguro top-up, acostumbrados a pagar altos costos de bolsillo. Este escepticismo a menudo proviene de una falta de comprensión de los posibles gastos de bolsillo para tratamientos que no están completamente cubiertos por la seguridad social. El seguro top-up se vuelve particularmente valioso en varios escenarios:
•
Tratamientos de alto costo: Para tratamientos costosos como prótesis dentales, ortodoncia o ciertos servicios de atención ocular, el reembolso del estado puede cubrir tan solo el 30% del costo.
•
Hospitalización: Aunque los costos básicos de hospitalización están mayormente cubiertos, los cargos adicionales por habitaciones privadas, tratamientos especiales o estancias prolongadas pueden acumularse rápidamente.
•
Atención rutinaria: Incluso para visitas rutinarias a especialistas o para gafas recetadas, los costos pueden superar los reembolsos estatales.
Una consideración práctica para los expatriados de habla inglesa es el idioma en el que se gestionan los asuntos del seguro. Mientras que las “mutuelles” tradicionales suelen administrarse en francés, ciertos planes top-up como
el seguro top-up Gold France están diseñados pensando en los expatriados, proporcionando servicios no solo en inglés, sino en varios idiomas. Esta distinción es crucial para aquellos que pueden no hablar con fluidez el francés, ya que garantiza un acceso más fácil a la información, el procesamiento de reclamaciones y el servicio al cliente.
